違規零售致個賬定點套現提醒全市嚴禁醫保藥店函

各定點零售藥店：

醫保個人賬戶資金屬於參保人專項醫療保障資金，專款專用、个账專項管理，违规是套现維護群眾醫療權益的重要民生保障。近日，致全媒體曝光“醫保套現亂象”等違規問題，市定售药暴露出部分定點零售藥店存在身份核驗不嚴、点零店提支付範圍混亂、醒函協助參保人套現、严禁医保違規結算等突出問題，个账嚴重違反醫保基金管理法律法規，违规破壞醫保基金安全秩序，套现造成惡劣社會影響。致全為從嚴整治醫保個人賬戶使用亂象，市定售药壓實定點藥店主體責任，点零店提規範醫保服務行為，防範化解基金流失風險，現就有關事項重申提醒如下：

一、嚴守核驗規範，杜絕冒名刷卡違規行為

各定點零售藥店必須全麵落實參保人購藥身份核驗製度，將人證一致核驗作為醫保結算前置必要流程，堅決杜絕冒名購藥、違規刷卡等行為。一是日常購藥必須嚴格核對參保人本人、醫保憑證信息，確保人、證信息完全相符，方可使用醫保個人賬戶資金結算。二是針對代購藥品特殊情形，必須同步核驗購藥代辦人、被代購人雙方有效身份證件，完整留存核驗記錄，可結合自身經營實際，自行製定、印製並留存購藥核驗記錄表，做到全程可溯源、可核查。三是嚴格規範醫保電子憑證使用，僅允許符合醫保個賬支付規定人員現場實時亮碼核驗支付，嚴禁使用醫保電子憑證截屏、視頻展碼等靜態方式刷卡結算，嚴防盜刷、代刷、批量套現等違規行為。

二、嚴控支付範圍，規範個賬結算管理秩序

在上級醫保部門統一出台醫保個人賬戶支付產品白名單前，全市所有定點零售藥店必須嚴格執行《國家醫保局辦公室 財政部辦公廳關於進一步加強定點零售藥店職工基本醫療保險個人賬戶使用監督管理的通知》（醫保辦發〔2026〕7號）的支付管理規則，清晰劃分可支付、禁支付範圍，嚴禁超範圍、串換結算，變相套現等行為。

（一）醫保個人賬戶可支付範圍。應是經藥監部門正式批準注冊或備案，可以在零售藥店銷售，並且與治療密切相關、醫療屬性強、價格適宜的藥品、醫療器械和醫用耗材。原則上，可以在零售藥店銷售的國藥準字H（Z、S）、國藥準字H（Z、S）C、國藥準字H（Z、S）J、 國藥準字C批文藥品、中藥飲片等藥品，體溫計、血壓計、血糖檢測儀、康複輔助器械等醫療器械，醫用口罩、棉簽（棉球）、紗布繃帶、創可貼、退熱貼等醫用耗材，病原檢測試劑、早孕試紙等體外診斷試劑，一次性末梢采血針、筆式注射器及針頭、碘伏帽、造口護理袋等長期治療使用的器械耗材。

（二）醫保個人賬戶禁止支付範圍。保健品、日常生活用品、家具潔具、家用電器等非醫療用品，牙膏牙刷牙線、麵膜化妝品、隱形眼鏡、按摩設備、智能通訊計時設備以及用於體育健身、養生保健等生活功能為主、醫療附加值較低的器械耗材。

（三）嚴格處方藥銷售管理。銷售醫保結算處方藥時，必須嚴格核驗處方真實性、規範性、合理性，認真核查處方來源、用藥適配性，完整留存處方單據、結算台賬、銷售記錄，做到賬、貨、票、係統數據完全一致，嚴禁無處方銷售處方藥、使用虛假處方結算、超劑量違規售藥。

三、全麵自查自糾，主動整改清零違規問題

各定點零售藥店需即刻開展全覆蓋、無死角自查自糾工作，全麵排查醫保刷卡結算、產品銷售、處方管理、身份核驗、台賬留存等全流程環節。凡存在空刷醫保憑證、虛開購藥單據、串換產品結算、協助個人賬戶套現、違規留存及使用醫保憑證、超範圍結算、無處方銷售處方藥等各類違法違規情形的，必須立即停止違規行為，逐項整改到位，主動向屬地醫保分中心如實報備，並全額退回違規結算、套取的醫保基金。各藥店要建立內部常態化管控機製，加強全員醫保政策培訓，明確崗位合規責任，從源頭杜絕套現、超範圍結算等違規問題反彈。

四、強化合規底線，從嚴落實追責問責機製

各定點零售藥店要深刻認清醫保基金監管高壓態勢，嚴格遵守《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律法規及醫保定點服務協議，堅決杜絕各類欺詐騙保、個人賬戶套現違規行為，嚴禁勾結中介開展套現操作、散布醫保額度清零等不實信息誘導違規購藥。

下一步，廣州醫保部門將依托大數據篩查、現場稽查、專項檢查、溯源核查等方式，持續加大常態化監管力度，緊盯個人賬戶使用薄弱環節及突出亂象。對自查敷衍、隱瞞不報、整改不力，後續被查實存在違規使用醫保個人賬戶基金、協助套現、超範圍結算等違約違法行為的，將依法依規從嚴從重處置，堅決追回違規基金、處以罰款，視情況采取暫停醫保結算、要求支付違約金、公開曝光、信用懲戒等措施；涉嫌違法犯罪的，一律移送司法機關追究刑事責任。

請各定點零售藥店高度重視、引以為戒，切實履行醫保基金使用主體責任，嚴守合規經營底線，規範醫保服務全流程，共同維護安全、規範、有序的醫保基金運行秩序。

廣州市醫療保障局

2026年7月31日